Gdzie kończy się dowodzenie w sprawach z zakresu ubezpieczeń na życie

Wiele Zakładów Ubezpieczeń stosuje w zakresie ubezpieczeń na życie dodatkowe klauzule, zgodnie z którymi Uposażonemu, w przypadku śmierci Ubezpieczonego, poza świadczeniem określonym w samej umowie ubezpieczenia z tytułu śmierci, przysługuje dodatkowe świadczenia w związku z tym, że śmierć nastąpiła w wyniku okoliczności wskazanej w klauzuli. Przykładem takiej klauzuli, zgodnie z którą, w przypadku śmierci Ubezpieczonego będącego bezpośrednio następstwem zawału serca lub udaru mózgu, poza świadczeniem podstawowym z tytułu śmierci Ubezpieczonego, przysługuje świadczenie dodatkowe w kwocie określonej w umowie ubezpieczenia. Przy czym zakłady ubezpieczeń standardowo stosują przy tego typu klauzulach zapisy dodatkowe wskazujące, że okoliczności te muszą być pierwotną (a nie wtórną) przyczyną śmierci, a dodatkowo muszą być potwierdzone w dokumentacji medycznej (np. karcie zgonu).

Asumptem do sporządzenia artykułu są dwie niedawno zakończone w sądach I instancji (na ten moment nieprawomocnie) sprawy, w których Uposażeni z umów ubezpieczenia na życie, dochodzili od zakładów ubezpieczeń, roszczeń wynikających właśnie z dodatkowych klauzul, przewidujących dodatkowe świadczenie w przypadku śmierci Ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu. Sprawy te łączyło wiele faktów – ten sam zakład ubezpieczeń, podobny czas zawierania umów, w końcu śmierć Ubezpieczonych w wyniku: „Nagłego zatrzymania krążenia NZK” – jako pierwotna przyczyna śmierci, jak wskazano w kartach zgonu tych osób. W obu tych sprawach nie została dokonana sekcja zwłok Ubezpieczonych, a co więcej osoby uprawnione nie wnioskowały o ich przeprowadzenie. Sprawy te łączyło także stanowisko zakładu ubezpieczeń – w obu tych sprawach zakład ubezpieczeń wypłacił świadczenie Uposażonym, w związku ze śmiercią Ubezpieczonych, w kwocie „podstawowej” wynikającej z umowy ubezpieczenia na życie, odmówił natomiast wypłaty dodatkowych świadczeń, w kwotach wskazanych w dodatkowych klauzulach, a związanych z tym, że zgon miałby nastąpić w wyniku zawału serca czy udaru mózgu. W uzasadnieniu odmowy wypłaty dodatkowego świadczenia wskazano, że nie można uznać, że do śmierci Ubezpieczonego doszło w wyniku zawału serca czy udaru mózgu, albowiem za przyczynę śmierci uznano nagłe zatrzymanie krążenia NZK.

Na etapie postępowania sądowego, w obu prowadzonych sprawach zostały wydane opinie biegłych sądowych z zakresu kardiologii, z których wynikało, że wobec braku wykonania sekcji zwłok zmarłych, nie sposób w sposób jednoznaczny stwierdzić przyczyny zgonów, a w szczególności, że doszło do nich w wyniku zawału serca lub udaru mózgu. Biegli wskazali, że rozpoznanie: „Nagłe zatrzymanie krążenia NZK” może oznaczać śmierć w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, ale może też świadczyć o śmierci z innych przyczyn, chociażby spowodowane zatorami czy przyczynami o charakterze niekardiologicznym. Przy tym Biegli wskazali, że zawał serca jest najbardziej prawdopodobną przyczyną śmierci Poszkodowanych w obu tych przypadkach.

W tym stanie faktycznym Sądy I instancji zdecydowały się zasądzić na rzecz Powodów, zgodnie z żądaniem pozwów, roszczenia wskazując słusznie, że co podstawową zasadą postępowania cywilnego jest, że strona która z określonych skutków dowodzi swoich praw, ma obowiązek okoliczności te wykazać (art. 6 kodeksu cywilnego). Zasada ta odnosi się do wykazania samego roszczenia tak co do zasady i co do wysokości. Sądy uznały, że Powodowie (Uposażeni z umów ubezpieczenia) co prawna nie wykazali jednoznacznie, że do śmierci Ubezpieczonych doszło w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, lecz uprawdopodobnili to w takim stopniu, że z uwagi na trudności dowodowe (brak wykazania sekcji zwłok i treść opinii biegłych z których wynika, że nie sposób obecnie wskazać jednoznacznie co było bezpośrednią przyczyną śmierci zintensyfikowaną szeroko jako nagłe zatrzymanie krążenia NZK), uznać należy roszczenia w tym zakresie jako udowodnione w rozumieniu art. 6 Kodeksu Cywilnego. Jak się wydaje stanowi to odejście od rygorystycznego postrzegania rozkładu ciężaru dowodu, zgodnie z którą to na stronie wywodzącej określone skutki, ciąży obowiązek ich wykazania, a nie uprawdopodobnienia – poza przypadkami szczególnymi określanymi jako domniemania o charakterze prawnych i faktycznym, a opisane w ustawach (w tym przypadku śmierci Ubezpieczonych w wyniku zawału śmierci lub udaru mózgu), a brak wykazania lub niemożność wykazania pewnych okoliczności obciąża Strony, które chcą wywodzą ze swoich twierdzeń określone skutki procesowe. Sądy, w uzasadnieniach obu wyroków, zgodnie powołały się na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 kwietnia 2012 r. (V CSK 142/11) cytując za nim, że w przypadku pogorszenia stanu zdrowia wystarczające jest udowodnienie przeważającego prawdopodobieństwa jednej z przyczyn: wystarczy wysoki stopień prawdopodobieństwa istnienia takiego związku, a w przypadku wielości możliwych przyczyn przeważające prawdopodobieństwo związku przyczynowego szkody z jedną z tych przyczyn.

W tym przypadku oba Sądy, powołując się na w/w orzeczenie, pominęły zupełnie, że wyrok Sądu Najwyższego zapadł w specyficznej materii, jakim jest kwestia odpowiedzialności za błędy medyczne. W cytowanym wyroku, Sąd Najwyższy, wielokrotnie wskazał, że tezy dotyczące ułatwień dowodowych (uprawdopodobnienia i domniemań w miejsce udowodnienia okoliczności) są ograniczone do spraw z zakresu oceny błędów medycznych.

Podobne zresztą stanowisko było prezentowane także wcześniej przez Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 11 stycznia 1972 r. I CR 516/71: Dla złagodzenia ciężaru dowodu spoczywającego na pacjencie, nierzadko napotykającym w tym względzie na istotne trudności wynikające chociażby z braku wiedzy medycznej, w judykaturze dopuszczono możliwość korzystania także z dowodów pośrednich o mniejszym niż dowody bezpośrednie stopniu prawdopodobieństwa oraz z domniemań faktycznych. W oparciu o domniemanie faktyczne może być ustalona zarówno wina lekarza, o ile brak jest dowodu przeciwnego, a także istnienie związku przyczynowego między zaniedbaniami funkcjonariuszy zakładu służby zdrowia a pogorszeniem stanu zdrowia czy śmiercią pacjenta, chyba że istnieją podstawy do wniosku, iż zasady medycyny związek ten wyłączają”

Odejście od rygorystycznego rozumienia ciężaru dowodu (konieczności wykazania okoliczności z których wywodzimy skutki prawne, a nie jedynie ich uprawdopodobnienia) w zakresie obowiązków dowodowych wyłącznie w zakresie spraw o błędy medyczne, z uwagi na trudności dowodowe, jest akcentowane także w piśmiennictwie. W komentarzu pod redakcją Jacka Gudowskiego do Kodeksu Cywilnego (do art. 6 k.c.) z 2021 r. wskazuje on (powołując się zresztą na ten sam wyrok Sądu Najwyższego, na który powołały się Sądy Powszechne w sprawach opisanych wyżej): „W tzw. sprawach medycznych, które z powodu natury dowodzonych faktów cechują się zwykle obiektywnymi trudnościami dowodowymi, zwłaszcza w ustaleniu związku przyczynowego między zdarzeniem szkodzącym i naruszeniem dóbr prawnie chronionych, za wystarczające uznaje się, w razie wielości możliwych przyczyn, nawet przeważające prawdopodobieństwo takiego związku z jedną z przyczyn (zob. wyrok SN z 27.04.2012 r., V CSK 142/11, OSP 2013/6, poz. 61, z glosą M. Nesterowicza, oraz powołane tam orzecznictwo).”

W obu sprawach, Sądy wydając wyroki w I instancji, ślepo przeniosły tezy z zacytowanego już wcześniej wyroku Sądu Najwyższego w zakresie braku konieczności wykazania (udowodnienia), a wyłącznie uprawdopodobnienia przyczyny śmierci w określonych okolicznościach tj. wprost odejścia od rygorystycznie postrzeganej zasady określającej rozkład ciężaru dowodu, a określonej w art. 6 k.c., nie zastanawiając się nad specyfiką materii w jakiej Sąd Najwyższy wydawał cytowane orzeczenie. Sprawy z zakresu błędów medycznych, posiadają bowiem pewną specyfikę, w których może dojść do problemów w zakresie dowodowym o charakterze obiektywnym. Na specyfikę tą wskazał Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z dnia 21 marca 2000 r. (I ACa 192/00): „Specyfikacja spraw o zadośćuczynienie strat i krzywd u pacjentów placówek zdrowia w związku z zaordynowaniem im sposobem leczenia wyraża się m.in. w tym że nie jest możliwe pozyskanie wiedzy o pewności związku przyczynowego pomiędzy pogorszeniem stanem zdrowia tego pacjenta a działanie (zaniechaniem) pracowników tej placówki niedoskonałość poziomu nauki i wiedzy medycznej w tych sprawach nakazuje odwoływać się do prawdopodobieństwa takiego związku”.

W ocenie piszącego nie sposób przenosić tezy i twierdzenia wywiedzionych w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 27 kwietnia 2012 r. w sposób bezkrytyczny do spraw ubezpieczeniowych (nie dotyczących naturalnie odpowiedzialności zakładów ubezpieczeń w sprawach w których wystąpiły błędy medyczne). Wszelkie wyłomy od zasad rygorystycznego podejścia do kwestii rozkładu ciężaru dowodu (udowodnienia, a nie uprawdopodobnienia roszczenia co do zasady, ale i co do wysokości), nawet wynikające z obiektywnych trudności dowodowych, muszą wynikać z ustaw (sam kodeks cywilny i kodeks postępowania cywilnego wskazuje stosowanie domniemań prawnych i faktycznych) lub wyjątkowej materii czy obiektywnych problemów dowodowych, takich jak wskazane w przywołanym orzecznictwie sprawy z zakresu błędów medycznych i oceny procedur medycznych. Ich stosowanie do innych rodzajów spraw, zwłaszcza spraw z zakresu ubezpieczeń na życie, takich jak te opisane wyżej, gdzie brak ustalenia przyczyn śmierci, nie jest wynikiem wystąpienia przyczyn obiektywnych, takich jak niemożność wykonania sekcji zwłok z uwagi na brak ciała lub jego uszkodzenie czy odmowa wykonania sekcji zwłok na prośbę rodziny (w tym przypadku wskazać bowiem należy, że rodzina ma żądania jej wykonania), budzi poważne wątpliwości i spowodowało wniesienie apelacji od wydanych przez Sądy I instancji wyroków. W apelacjach wskazano na brak zasadności roszczeń (w rozumieniu art. 6 k.c.), w kontekście wydanych w sprawach opinii biegłych, z których wynikało, że brak jest podstaw do uznania w sposób jednoznaczny, że do śmierci Ubezpieczonych doszło w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, a zatem aby zasadnym było przyznanie roszczącym świadczeń wynikających z klauzul dodatkowych, na zasadach i warunkach wskazanych w umowach ubezpieczenia, a opisanych powyżej.

W ocenie sporządzającego niniejszy artykuł, nie wolno w sposób dowolny stosować ułatwień dowodowych w sprawach ubezpieczeniowych, nawet w sytuacji w której z uwagi na wcześniejsze zaniedbania i niedopilnowania nie uda się dowieść wszystkich okoliczności uzasadniających roszczenie. Można oczywiście wyobrazić sobie szereg sytuacji, gdzie trudności dowodowe są spowodowane okolicznościami o charakterze obiektywnym, w których być może postawiona teza się dezaktualizuje, jednak trzeba pamiętać tu o szczególności takich sytuacji, a nie zasadzie, zgodnie z którą de facto Powód nie musi wykazać roszczenia, lecz je uprawdopodobnić.

Kami Sztorc

Radca prawny