Podatność działalności ubezpieczeniowej na nieuczciwe zachowania

Działalność ubezpieczeniowa, będąca działalnością finansową, jest działalnością szczególnego zaufania. Nie jest możliwe takie ukształtowanie produktu ubezpieczeniowego, żeby wykluczyć możliwość narażenia zakładu ubezpieczeń na nieuczciwe praktyki zawierających umowę ubezpieczenia, którzy czynią to w sposób sprzeczny z istotą umowy ubezpieczenia, to jest w celu uzyskania świadczenia/odszkodowania, a nie w celu finansowego zabezpieczenia się na wypadek ryzyka zdarzenia losowego. Zjawisko to jest znane doskonale w zakresie ubezpieczeń majątkowych, ale pojawia się również w ubezpieczeniach osobowych. Doświadczenie pokazuje, że zakłady ubezpieczeń dość niechętnie sięgają po pomoc organów ścigania. Jest to spowodowane z jednej strony z dodatkowymi kosztami, utrudnieniami dowodowymi, z drugiej strony niestety częstym, brakiem adekwatnej odpowiedzi ze strony organów ścigania na składane przez zakłady ubezpieczeń zawiadomienia. Bez wątpienia jednak, odpowiednie działanie przed organami ścigania, przy pomocy profesjonalnego pełnomocnika umiejętnie formułującego wnioski dowodowe, może być istotnym atutem w walce z nadużyciami.

Oszukańcze zachowania w ubezpieczeniach osobowych przez pryzmat kodeksu karnego

Stosownie do art. 298 § 1 Kodeksu Karnego, kto, w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. W doktrynie oraz zasadniczo w orzecznictwie, pogląd większościowy wskazuje, że przepis ten nie znajdzie zastosowania do ubezpieczeń osobowych. Jest to wywołane niefortunnym brzmieniem przepisu, to jest wskazaniem w nim, że chodzi o spowodowane zdarzenia będącego podstawą do wypłaty odszkodowania. Tymczasem, w ubezpieczeniach osobowych, Kodeks Cywilny wskazuje, że zapłata dokonana przez zakład ubezpieczeń nie stanowi odszkodowania, tylko „inne świadczenie„. Pogląd ten uznać należy za niefortunny. Jest on wynikiem literalnej, oderwanej od zasad wykładni systemowej/funkcjonalnej interpretacji przepisu, niedostrzegającego dostatecznie odmienności między prawem cywilnym, a karnym. Ustawodawca, wskazując w art. 298 Kodeksu Karnego na „odszkodowanie” miał ma myśli wszelkiego rodzaju świadczenia z umowy ubezpieczenia, w tym z ubezpieczeń osobowych – pojęcie to w Kodeksie Karnym przybrało znaczenie potoczne – być może na skutek niefortunnej nieścisłości terminologicznej. Trzeba mieć jednak świadomość, że przedstawiony pogląd doktryny jest poglądem dominującym. Nie oznacza to bynajmniej bezkarności nieuczciwych ubezpieczonych. Stosownie bowiem do art. 286 § 1 Kodeksu Karnego, kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Przepis ten zatem, bez wątpienia, zawiera znamiona znacznej większości oszustw w zakresie ubezpieczeń osobowych, w szczególności polegających na celowym podaniu nieprawdziwych informacji przy zawieraniu umowy ubezpieczenia w odpowiedzi na zapytania ubezpieczyciela, czy też polegających na celowym doprowadzaniu do powstania wypadku ubezpieczeniowego.

Przykłady oszustw w zakresie ubezpieczeń osobowych

Skala i historia oszustw oraz nadużyć w zakresie ubezpieczeń osobowych nie wydaje się tak rozbudowana, jak w zakresie ubezpieczeń majątkowych. Jednak, coraz częściej spotkać można się z przykładami takich zachowań. Jednym z jaskrawych przykładów takiego zachowania, był wyrok skazujący Sądu Okręgowego w Lublinie z dnia 25 kwietnia 2018 r. IV K 419/13, gdzie doszło do próby wyłudzania świadczeń z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków poprzez celowe polewanie ciała substancją żrącą, co tym samym miało być podstawą do wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia. Co ciekawe, w wyroku tym doszło do kwalifikacji tych czynów w zbiegu z art. 298 Kodeksu Karnego. Innymi, typowymi przykładami tego rodzaju działań, jest zawieranie/przystępowanie do umowy ubezpieczenia na życie, ze świadomością istnienia ciężkiej, śmiertelnej choroby, zatajając ten fakt przed ubezpieczycielem, wskazując jako uposażonych najbliższych członków rodziny. Zdarzają się również procedery wyszukiwania osób zaniedbanych, z nałogami, bezdomnych, które również ubezpieczane są na znaczne sumy ubezpieczenia z uposażeniem osoby, która organizuje cały proceder, z pełną świadomością ciężkiego stanu zdrowia tych osób, często braku jakiegokolwiek ewidencjowanego leczenia (co następnie utrudnia wykazanie świadomości osoby ubezpieczonej, że była chora), a następnie po zgonie tej osoby z powodu ciężkiego, ukrytego stanu zdrowia, domaganie się świadczenia. Wstrząsające przypadki, to zawsze ubezpieczenie się przez osobę na znaczną kwotę z uposażeniem najbliższych członków rodziny (za ich wiedzą), a następnie pozbawienie się przez nią życia, w taki sposób, żeby upozorować nieszczęśliwy wypadek, np. poprzez upadek z wysokości podczas prowadzenia prac na wysokości. Nie jest łatwą rzeczą w procesie udowodnić, że zgon był wywołany celowo (z zamiarem odebrania sobie życia), to jest że stanowił on samobójstwo. Samobójstwem nie będzie poniesienie śmierci na skutek działania, które jest efektem niezdarności, nieostrożności zmarłego. Co prawda zakłady ubezpieczeń stosują w oferowanych umowach wyłączenia czasowe odnośnie braku wypłaty świadczenia jeżeli zgon był następstwem samobójstwa ale zazwyczaj sa to wyłączenia czasowe (np. 3 letnie).

Opłacalność obrony w ramach postępowania karnego

Każdy poważny ubezpieczyciel ma wyspecjalizowany dział przeciwdziałania oszustwom ubezpieczeniowym. Zakłady ubezpieczeń jednak raczej niechętnie bronią się przed tymi praktykami w drodze postępowań karnych. Jest to wywołane świadomością, że często tego rodzaju postępowania nie są prowadzone z należytą starannością, czy po prostu z uwagi na skomplikowany charakter stanu faktycznego i trudności dowodowe, nie prowadzą do szczęśliwego rezultatu. To założenie wydaje się nieprawidłowe i cieszyć może tendencja do jego zmiany i przekonywania się do tego rodzaju postepowań. Skuteczność i działanie organów ścigania poprawia się w miarę upływu lat. Powstają coraz to bardziej wyspecjalizowane jednostki wyszkolone w zwalczaniu tego rodzaju przestępczości oraz co istotne, pojmujące jej istotę. Warto podkreślić, że organy ścigania, w ramach ustalania czy popełniony został czyn zabroniony, mają znacznie lepsze możliwości dowodowe, niż sąd cywilny w ramach sporu zakładu ubezpieczeń z nieuczciwym ubezpieczonym. Jednocześnie, korzystny wyrok sądu karnego, uwolni od odpowiedzialności cywilno-prawnej – będąc zasadniczo wiążący dla sądu cywilnego. Samo postępowanie karne, jeżeli poprowadzone przez wykwalifikowanego specjalistę, nie będzie się wiązać dla zakładu ubezpieczeń z ewentualną odpowiedzialnością wobec podejrzanego, nawet jeżeli ostatecznie nie uda się potwierdzić jego winy. Przeprowadzone natomiast w należyty sposób, z odpowiednio rozbudowanym postępowaniem dowodowym, może być źródłem bardzo cennych informacji w sporze z nieuczciwym ubezpieczonym. Działania podejmowane przez zakłady ubezpieczeń, które decydują się na ściganie nieuczciwych zachowań ubezpieczonych mają także swój wyraz prewencyjny, pozwalający na „odstarszenie” potencjalnych naśladowców co również może przynieść wymierne efekty i uchronić przed niezasadnym wypłacaniem świadczeń.

Waldemar Szubert

Radca prawny