Jednym z często spotykanych, w przypadku zdarzeń likwidowanych z ubezpieczenia obowiązkowego posiadaczy pojazdów mechanicznych OC ubezpieczenia, roszczeń majątkowych zgłaszanych przez Poszkodowanych, na podstawie art. 444 § 1 Kodeksu Cywilnego, są te dotyczące kosztów leczenia poniesionych przez te osoby w związku z leczeniem skutków zdarzeń drogowych.
Celem niniejszej publikacji jest wskazanie na podstawowe kwestie, w zakresie dochodzenia roszczeń w powyższym zakresie oraz wskazanie okoliczności, które muszą być udowodnione dla ustalenia ich zasadności. Z uwagi na częsty brak możliwości ustalenia tych okoliczności na etapie postępowania likwidacyjnego, ustalenie spełnienia tych właśnie okoliczności rodzić może poważne problemy dla towarzystw ubezpieczeniowych likwidujących szkodę. W kontekście ustalenia zasadności roszczenia w zakresie kosztów leczenia, należy wskazać na trzy podstawowe aspekty:
- Wystąpienie związku pomiędzy kosztami leczenia ze zdarzeniem szkodzącym
- Celowość i konieczność poniesienia kosztów leczenia
- Wysokość poniesionych kosztów leczenia
Związek pomiędzy kosztami leczenia, a zdarzeniem szkodzącym
W zakresie związku pomiędzy kosztami leczenia, a zdarzeniem szkodzącym, wskazać należy, że dochodzone koszty leczenia muszą dotyczyć zapobiegania skutkom samego zdarzenia szkodzącego, a zatem należy tu wykluczyć wszelkie koszty ponoszone nijako „przy okazji”, w związku z leczeniem innych niż następstwa zdarzenia szkodzącego urazów. Te bowiem koszty nie mogą być, co zrozumiałe, dochodzone, bowiem nie pozostają one w bezpośrednim związku ze zdarzeniem szkodzącym. W tym zakresie, nieodzownym elementem argumentacji towarzystw ubezpieczeniowych, chcących udowodnić niezasadność roszczenia co do poniesionych kosztów leczenia, staje się Biegły sądowy, który w toku postępowania sądowego określi, czy poniesione koszty leczenia pozostają zasadnymi i związanymi z leczeniem skutków zdarzeń, czy też dotyczą leczenia innych urazów, niż wynikających ze zdarzenie szkodzącego.
Nawet w przypadku uznania, że poniesione koszty leczenia pozostają w związku z leczeniem bezpośrednich skutków zdarzeń, pojawiają się dalsze pytania, na które odpowiedzi świadczą o zasadności lub bezzasadności roszczeń Poszkodowanych, a które dla oceny zasadności roszczeń, z punktu widzenia towarzystwa ubezpieczeniowego, pozostają kluczowe.
Wysokość kosztów leczenia, celowość i konieczność ich poniesienia
Pierwsze z nich dotyczy bezpośrednio kwestii wysokości świadczeń, które najczęściej są udawadnianie w oparciu o przedstawione przez Poszkodowanych faktury czy rachunki za poszczególne wizyty lub zabieg. W tym zakresie, możliwym jest wykazywanie niezasadności roszczeń, kwestionując je co do wysokości, np. w oparciu o cenniki innych podmiotów świadczące o tym, że stawki zastosowane w leczeniu Poszkodowanego pozostają stawkami nierynkowymi, rażąco wygórowanymi w stosunku do cen stosowanych przez inne podmioty lecznicze, ewentualnie opinią biegłego sądowego, który właśnie w oparciu o dane od podmiotów leczniczych ustali czy stawka leczenia pozostaje rynkową i występującą w innych podmiotach leczniczych. Z uwagi na fakt, że najczęściej roszczenia są dochodzone w oparciu o przedstawione faktury VAT lub paragony, kwestionowanie roszczeń za koszty leczenia co do wysokości (wykazywanie, że są one rażąco wygórowane w stosunku do kosztów podobnych zabiegów w podmiotach konkurencyjnych) pozostaje rzadkością, o wiele częściej dochodzi do kwestionowania ich zasadności co do zasady. Z tym jednak zastrzeżeniem, że w przypadku przedstawienia paragonu na którym nie widnieją dane identyfikujące Poszkodowanego, możliwym jest kwestionowanie ich poniesienia właśnie przez Poszkodowanego, a tym samym także ich związku ze zdarzeniem szkodzącym. Towarzystwa ubezpieczeniowe kwestionując roszczenia co do zasady, opierają swoją argumentację najczęściej na dwóch okolicznościach. Pierwszym, a przedstawionym już wcześniej argumencie, że leczenie nie dotyczy skutków zdarzenia lecz innych urazów, drugim, że w istocie poniesienie kosztów leczenia przez Poszkodowanego pozostawało niecelowe, a Poszkodowany przyczynił się do zwiększania rozmiarów szkody, bowiem skorzystał z leczenia prywatnego, w sytuacji w której miał on możliwość korzystania z leczenia uspołecznionego w ramach usług świadczonych przez NFZ.
Dostępność usług w ramach leczenia uspołecznionego
W tym zakresie dochodzimy do podstawowego problemu, jakim jest dostępność usług, w ramach leczenia uspołecznionego, a przede wszystkim do realności możliwości uzyskania tych usług w odpowiednio krótkim czasie po samym zdarzeniu. Wykazanie ich dostępności wydaje się kluczowe dla uwolnienia się od odpowiedzialności przez towarzystwo ubezpieczeniowe. Poszkodowani, ale i towarzystwa ubezpieczeniowe często w tym zakresie ponownie sięgają do dowodu z opinii biegłych sądowych, którzy mają za zadanie wskazanie czy z jednej strony możliwym było uzyskanie pomocy w ramach świadczeń zapewnionych przez NFZ, z drugiej zaś wskazanie czy z uwagi na leczenie skutków zdarzenia, oczekiwanie przez nich na np. konsultacje lekarza, a często też rehabilitacji mogłoby zwiększyć rozmiar szkody Poszkodowanych, poprzez wydłużenie czasu leczenia skutków zdarzenia. W tym zakresie Biegli wskazują często, szybkie podjęcie leczenia – bez oczekiwania na wizyty i zabiegi w ramach leczenia uspołecznionego pozostawało zasadnym, z punktu widzenia Poszkodowanych, w świetle przebiegu procesu leczenia skutków zdarzeń. Najczęściej przesądza to z kolei o tym, że przy spełnieniu kryterium wykazania związku kosztów leczenia ze zdarzeniem szkodzącym oraz wysokości kosztów leczenia, sądy powszechne najczęściej koszty leczenia prywatnego Poszkodowanym zwracają, poprzez ich zasadzenie od Towarzystw Ubezpieczeniowych, jako podmiotów obejmujących sprawców zdarzeń drogowych ubezpieczeniem obowiązkowym posiadaczy pojazdów mechanicznych OC.
Stanowisko Sądu Najwyższego
Powyższe rozważania są wynikiem praktyki orzeczniczej sądów powszechnym oraz Sądu Najwyższego, a jako przykład należy wskazać tu Uchwałę z dnia 19 maja 2016 r. (III CZP 63/15), w której Sąd Najwyższy obszernie wypowiedział się, ze nie sposób odmawiać Poszkodowanym roszczeń kierowanych, w oparciu o art. 444 § 1 Kodeksu Cywilnego, w związku z zastosowanym leczeniem prywatnym, jednak może to dotyczyć jedynie niektórych z nich. Pełna teza uchwały sformułowana przez Sąd w tym zakresie brzmi: „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.).” W obszernym uzasadnieniu Sądu, powołał on się na wcześniej wyroki Sądu Najwyższego oraz wskazał: „W zasadzie nie neguje się objęcia tymi pojęciami także kosztów leczenia prywatnego, ponieważ poszkodowany nie ma obowiązku korzystania w ogóle lub przede wszystkim ze świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia. Nie chodzi jednak o nieograniczoną możliwość wyboru pomiędzy leczeniem prywatnym i publicznym, wyraźnie bowiem wskazuje się na pewne jego ograniczenia, chociaż różnie ujmuje się katalog możliwości skorzystania z leczenia prywatnego, którego koszty mogłyby być pokryte przez zobowiązanego na podstanie art. 444 § 1 k.c. i w konsekwencji także w ramach ubezpieczenia OC. Jako koszty konieczne i celowe wskazuje się przede wszystkim koszty leczenia i rehabilitacji w placówce prywatnej, gdy świadczenia te wykraczają poza zakres dostępnych świadczeń w ramach powszechnej opieki zdrowotnej lub poszkodowanemu oferowane są takie świadczenia w czasie nieracjonalnym z medycznego punktu widzenia. Niekiedy wskazuje się także na jeszcze inne sytuacje, a więc na większe szanse powrotu do zdrowia, jakie stwarza leczenie prywatne”
Tym samym uznać należy jednoznacznie, że z punktu widzenia towarzystw ubezpieczeniowych, ustalenie zasadności zwrotu kosztów leczenia, na etapie postępowania likwidacyjnego, może nastręczać istotnych problemów związanych z ograniczonymi możliwościami weryfikacji związku pomiędzy podjęciem leczenia prywatnego, a zdarzeniem szkodzącym, jak również celowości i konieczności poniesienia tych kosztów.
Niewątpliwie jednak, wskazać należy, że przy wykazaniu tych okoliczności oraz przy jednoczesnym wykazaniu wysokości kosztów leczenia, zwrot poniesionych kosztów leczenia pozostaje zasadny, a jego niewykonanie czyni możliwym dochodzenie przez Poszkodowanych roszczeń powstałych w związku z poniesieniem kosztów leczenia prywatnego w ramach szkód likwidowanych w zakresie ubezpieczenia obowiązkowego posiadaczy pojazdów mechanicznych OC przed Sądami powszechnymi.
Kamil Sztorc
radca prawny
