Jednym z cz\u0119sto spotykanych, w przypadku zdarze\u0144 likwidowanych z ubezpieczenia obowi\u0105zkowego posiadaczy pojazd\u00f3w mechanicznych OC ubezpieczenia, roszcze\u0144 maj\u0105tkowych zg\u0142aszanych przez Poszkodowanych, na podstawie art. 444 \u00a7 1 Kodeksu Cywilnego, s\u0105 te dotycz\u0105ce koszt\u00f3w leczenia poniesionych przez te osoby w zwi\u0105zku z leczeniem skutk\u00f3w zdarze\u0144 drogowych.<\/p>\n
Celem niniejszej publikacji jest wskazanie na podstawowe kwestie, w zakresie dochodzenia roszcze\u0144 w powy\u017cszym zakresie oraz wskazanie okoliczno\u015bci, kt\u00f3re musz\u0105 by\u0107 udowodnione dla ustalenia ich zasadno\u015bci. Z uwagi na cz\u0119sty brak mo\u017cliwo\u015bci ustalenia tych okoliczno\u015bci na etapie post\u0119powania likwidacyjnego, ustalenie spe\u0142nienia tych w\u0142a\u015bnie okoliczno\u015bci rodzi\u0107 mo\u017ce powa\u017cne problemy dla towarzystw ubezpieczeniowych likwiduj\u0105cych szkod\u0119. W kontek\u015bcie ustalenia zasadno\u015bci roszczenia w zakresie koszt\u00f3w leczenia, nale\u017cy wskaza\u0107 na\u00a0 trzy podstawowe aspekty:<\/p>\n
Zwi\u0105zek pomi\u0119dzy kosztami leczenia, a zdarzeniem szkodz\u0105cym<\/strong><\/p>\n W zakresie zwi\u0105zku pomi\u0119dzy kosztami leczenia, a zdarzeniem szkodz\u0105cym, wskaza\u0107 nale\u017cy, \u017ce dochodzone koszty leczenia musz\u0105 dotyczy\u0107 zapobiegania skutkom samego zdarzenia szkodz\u0105cego, a zatem nale\u017cy tu wykluczy\u0107 wszelkie koszty ponoszone nijako \u201eprzy okazji\u201d, w zwi\u0105zku z leczeniem innych ni\u017c nast\u0119pstwa zdarzenia szkodz\u0105cego uraz\u00f3w. Te bowiem koszty nie mog\u0105 by\u0107, co zrozumia\u0142e, dochodzone, bowiem nie pozostaj\u0105 one w bezpo\u015brednim zwi\u0105zku ze zdarzeniem szkodz\u0105cym. W tym zakresie, nieodzownym elementem argumentacji towarzystw ubezpieczeniowych, chc\u0105cych udowodni\u0107 niezasadno\u015b\u0107 roszczenia co do poniesionych koszt\u00f3w leczenia, staje si\u0119 Bieg\u0142y s\u0105dowy, kt\u00f3ry w toku post\u0119powania s\u0105dowego okre\u015bli, czy poniesione koszty leczenia pozostaj\u0105 zasadnymi i zwi\u0105zanymi z leczeniem skutk\u00f3w zdarze\u0144, czy te\u017c dotycz\u0105 leczenia innych uraz\u00f3w, ni\u017c wynikaj\u0105cych ze zdarzenie szkodz\u0105cego. <\/strong><\/p>\n Nawet w przypadku uznania, \u017ce poniesione koszty leczenia pozostaj\u0105 w zwi\u0105zku z leczeniem bezpo\u015brednich skutk\u00f3w zdarze\u0144, pojawiaj\u0105 si\u0119 dalsze pytania<\/strong>, na kt\u00f3re odpowiedzi \u015bwiadcz\u0105 o zasadno\u015bci lub bezzasadno\u015bci roszcze\u0144 Poszkodowanych, a kt\u00f3re dla oceny zasadno\u015bci roszcze\u0144, z punktu widzenia towarzystwa ubezpieczeniowego, pozostaj\u0105 kluczowe.<\/p>\n Wysoko\u015b\u0107 koszt\u00f3w leczenia, celowo\u015b\u0107 i konieczno\u015b\u0107 ich poniesienia<\/strong><\/p>\n Pierwsze z nich dotyczy bezpo\u015brednio kwestii wysoko\u015bci \u015bwiadcze\u0144<\/strong>, kt\u00f3re najcz\u0119\u015bciej s\u0105 udawadnianie w oparciu o przedstawione przez Poszkodowanych faktury czy rachunki za poszczeg\u00f3lne wizyty lub zabieg<\/strong>. W tym zakresie, mo\u017cliwym jest wykazywanie niezasadno\u015bci roszcze\u0144, kwestionuj\u0105c je co do wysoko\u015bci, np. w oparciu o cenniki innych podmiot\u00f3w \u015bwiadcz\u0105ce o tym, \u017ce stawki zastosowane w leczeniu Poszkodowanego pozostaj\u0105 stawkami nierynkowymi, ra\u017c\u0105co wyg\u00f3rowanymi w stosunku do cen stosowanych przez inne podmioty lecznicze, ewentualnie opini\u0105 bieg\u0142ego s\u0105dowego, kt\u00f3ry w\u0142a\u015bnie w oparciu o dane od podmiot\u00f3w leczniczych ustali czy stawka leczenia pozostaje rynkow\u0105 i wyst\u0119puj\u0105c\u0105 w innych podmiotach leczniczych<\/strong>. Z uwagi na fakt, \u017ce najcz\u0119\u015bciej roszczenia s\u0105 dochodzone w oparciu o przedstawione faktury VAT lub paragony, kwestionowanie roszcze\u0144 za koszty leczenia co do wysoko\u015bci <\/strong>(wykazywanie, \u017ce s\u0105 one ra\u017c\u0105co wyg\u00f3rowane w stosunku do koszt\u00f3w podobnych zabieg\u00f3w w podmiotach konkurencyjnych) pozostaje rzadko\u015bci\u0105, o wiele cz\u0119\u015bciej dochodzi do kwestionowania ich zasadno\u015bci co do zasady. Z tym jednak zastrze\u017ceniem, \u017ce w przypadku przedstawienia paragonu na kt\u00f3rym nie widniej\u0105 dane identyfikuj\u0105ce Poszkodowanego, mo\u017cliwym jest kwestionowanie ich poniesienia w\u0142a\u015bnie przez Poszkodowanego, a tym samym tak\u017ce ich zwi\u0105zku ze zdarzeniem szkodz\u0105cym. <\/strong>Towarzystwa ubezpieczeniowe kwestionuj\u0105c roszczenia co do zasady, opieraj\u0105 swoj\u0105 argumentacj\u0119 najcz\u0119\u015bciej na dw\u00f3ch okoliczno\u015bciach. Pierwszym, a przedstawionym ju\u017c wcze\u015bniej argumencie, \u017ce leczenie nie dotyczy skutk\u00f3w zdarzenia lecz innych uraz\u00f3w, drugim, \u017ce w istocie poniesienie koszt\u00f3w leczenia przez Poszkodowanego pozostawa\u0142o niecelowe, a Poszkodowany przyczyni\u0142 si\u0119 do zwi\u0119kszania rozmiar\u00f3w szkody, bowiem skorzysta\u0142 z leczenia prywatnego, w sytuacji w kt\u00f3rej mia\u0142 on mo\u017cliwo\u015b\u0107 korzystania z leczenia uspo\u0142ecznionego w ramach us\u0142ug \u015bwiadczonych przez NFZ. <\/u><\/strong><\/p>\n Dost\u0119pno\u015b\u0107 us\u0142ug w ramach leczenia uspo\u0142ecznionego<\/strong><\/p>\n W tym zakresie dochodzimy do podstawowego problemu, jakim jest dost\u0119pno\u015b\u0107 us\u0142ug, w ramach leczenia uspo\u0142ecznionego, a przede wszystkim do realno\u015bci mo\u017cliwo\u015bci uzyskania tych us\u0142ug w odpowiednio kr\u00f3tkim czasie po samym zdarzeniu. Wykazanie ich dost\u0119pno\u015bci wydaje si\u0119 kluczowe dla uwolnienia si\u0119 od odpowiedzialno\u015bci przez towarzystwo ubezpieczeniowe.\u00a0 <\/strong>Poszkodowani, ale i towarzystwa ubezpieczeniowe cz\u0119sto w tym zakresie ponownie si\u0119gaj\u0105 do dowodu z opinii bieg\u0142ych s\u0105dowych<\/strong>, kt\u00f3rzy maj\u0105 za zadanie wskazanie czy z jednej strony mo\u017cliwym by\u0142o uzyskanie pomocy w ramach \u015bwiadcze\u0144 zapewnionych przez NFZ, z drugiej za\u015b wskazanie czy z uwagi na leczenie skutk\u00f3w zdarzenia, oczekiwanie przez nich na np. konsultacje lekarza, a cz\u0119sto te\u017c rehabilitacji mog\u0142oby zwi\u0119kszy\u0107 rozmiar szkody Poszkodowanych, poprzez wyd\u0142u\u017cenie czasu leczenia skutk\u00f3w zdarzeni<\/strong>a. W tym zakresie Biegli wskazuj\u0105 cz\u0119sto, szybkie podj\u0119cie leczenia \u2013 bez oczekiwania na wizyty i zabiegi w ramach leczenia uspo\u0142ecznionego pozostawa\u0142o zasadnym, z punktu widzenia Poszkodowanych, w \u015bwietle przebiegu procesu leczenia skutk\u00f3w zdarze\u0144. <\/strong>Najcz\u0119\u015bciej przes\u0105dza to z kolei o tym, \u017ce przy spe\u0142nieniu kryterium wykazania zwi\u0105zku koszt\u00f3w leczenia ze zdarzeniem szkodz\u0105cym oraz wysoko\u015bci koszt\u00f3w leczenia, s\u0105dy powszechne najcz\u0119\u015bciej koszty leczenia prywatnego Poszkodowanym zwracaj\u0105, poprzez ich zasadzenie od Towarzystw Ubezpieczeniowych, jako podmiot\u00f3w obejmuj\u0105cych sprawc\u00f3w zdarze\u0144 drogowych ubezpieczeniem obowi\u0105zkowym posiadaczy pojazd\u00f3w mechanicznych OC.<\/u><\/strong><\/p>\n Stanowisko S\u0105du Najwy\u017cszego<\/strong><\/p>\n Powy\u017csze rozwa\u017cania s\u0105 wynikiem praktyki orzeczniczej s\u0105d\u00f3w powszechnym oraz S\u0105du Najwy\u017cszego, a jako przyk\u0142ad nale\u017cy wskaza\u0107 tu Uchwa\u0142\u0119 z dnia 19 maja 2016 r. (III CZP 63\/15), w kt\u00f3rej S\u0105d Najwy\u017cszy obszernie wypowiedzia\u0142 si\u0119, ze nie spos\u00f3b odmawia\u0107 Poszkodowanym roszcze\u0144 kierowanych, w oparciu o art.\u00a0 444 \u00a7 1 Kodeksu Cywilnego, w zwi\u0105zku z zastosowanym leczeniem prywatnym, jednak mo\u017ce to dotyczy\u0107 jedynie niekt\u00f3rych z nich. Pe\u0142na teza uchwa\u0142y sformu\u0142owana przez S\u0105d w tym zakresie brzmi: \u201e\u015awiadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowi\u0105zkowego ubezpieczenia odpowiedzialno\u015bci cywilnej posiadaczy pojazd\u00f3w mechanicznych obejmuje tak\u017ce uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze \u015brodk\u00f3w publicznych<\/u><\/strong> (art. 444 \u00a7 1 k.c.).\u201d<\/em> W obszernym uzasadnieniu S\u0105du, powo\u0142a\u0142 on si\u0119 na wcze\u015bniej wyroki S\u0105du Najwy\u017cszego oraz wskaza\u0142: \u201eW zasadzie nie neguje si\u0119 obj\u0119cia tymi poj\u0119ciami tak\u017ce koszt\u00f3w leczenia prywatnego<\/u><\/strong>, poniewa\u017c poszkodowany nie ma obowi\u0105zku korzystania w og\u00f3le lub przede wszystkim ze \u015bwiadcze\u0144 w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia. Nie chodzi jednak o nieograniczon\u0105 mo\u017cliwo\u015b\u0107 wyboru pomi\u0119dzy leczeniem prywatnym i publicznym, wyra\u017anie bowiem wskazuje si\u0119 na pewne jego ograniczenia, chocia\u017c r\u00f3\u017cnie ujmuje si\u0119 katalog mo\u017cliwo\u015bci skorzystania z leczenia prywatnego, kt\u00f3rego koszty mog\u0142yby by\u0107 pokryte przez zobowi\u0105zanego na podstanie art. 444 \u00a7 1 k.c. i w konsekwencji tak\u017ce w ramach ubezpieczenia OC<\/strong>. Jako koszty konieczne i celowe wskazuje si\u0119 przede wszystkim koszty leczenia i rehabilitacji w plac\u00f3wce prywatnej, gdy \u015bwiadczenia te wykraczaj\u0105 poza zakres dost\u0119pnych \u015bwiadcze\u0144 w ramach powszechnej opieki zdrowotnej lub poszkodowanemu oferowane s\u0105 takie \u015bwiadczenia w czasie nieracjonalnym z medycznego punktu widzenia<\/u><\/strong>. Niekiedy wskazuje si\u0119 tak\u017ce na jeszcze inne sytuacje, a wi\u0119c na wi\u0119ksze szanse powrotu do zdrowia, jakie stwarza leczenie prywatne<\/u><\/strong>\u201d<\/em><\/p>\n Tym samym uzna\u0107 nale\u017cy jednoznacznie, \u017ce\u00a0 z punktu widzenia towarzystw ubezpieczeniowych, ustalenie zasadno\u015bci zwrotu koszt\u00f3w leczenia, na etapie post\u0119powania likwidacyjnego, mo\u017ce nastr\u0119cza\u0107 istotnych problem\u00f3w zwi\u0105zanych z ograniczonymi mo\u017cliwo\u015bciami weryfikacji zwi\u0105zku pomi\u0119dzy podj\u0119ciem leczenia prywatnego, a zdarzeniem szkodz\u0105cym, jak r\u00f3wnie\u017c celowo\u015bci i konieczno\u015bci poniesienia tych koszt\u00f3w. <\/strong><\/p>\n Niew\u0105tpliwie jednak, wskaza\u0107 nale\u017cy, \u017ce przy wykazaniu tych okoliczno\u015bci oraz przy jednoczesnym wykazaniu wysoko\u015bci koszt\u00f3w leczenia, zwrot poniesionych koszt\u00f3w leczenia pozostaje zasadny, a jego niewykonanie czyni mo\u017cliwym dochodzenie przez Poszkodowanych roszcze\u0144 powsta\u0142ych w zwi\u0105zku z poniesieniem koszt\u00f3w leczenia prywatnego w ramach szk\u00f3d likwidowanych w zakresie ubezpieczenia obowi\u0105zkowego posiadaczy pojazd\u00f3w mechanicznych OC przed S\u0105dami powszechnymi. <\/strong><\/p>\n <\/p>\n Kamil Sztorc<\/p>\n radca prawny<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Jednym z cz\u0119sto spotykanych, w przypadku zdarze\u0144 likwidowanych z ubezpieczenia obowi\u0105zkowego posiadaczy pojazd\u00f3w mechanicznych OC ubezpieczenia, roszcze\u0144 maj\u0105tkowych zg\u0142aszanych przez Poszkodowanych, na podstawie art. 444 \u00a7 1 Kodeksu Cywilnego, s\u0105 te dotycz\u0105ce koszt\u00f3w leczenia poniesionych przez te osoby w zwi\u0105zku z leczeniem skutk\u00f3w zdarze\u0144 drogowych. Celem niniejszej publikacji jest wskazanie na podstawowe kwestie, w zakresie […]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":3323,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[32],"tags":[],"class_list":["post-3322","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ogolne","entry","has-media"],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3322","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3322"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3322\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3323"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3322"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3322"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/i-rs.pl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3322"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}